顎変形症に対する外科矯正治療について

矯正治療の目的3点に集約されます。

プロファイル(顔貌)の改善 かみ合わせの改善 歯並びの改善
外科矯正は手術数年経って、軟組織、呼吸スペース、あごの関節を考えないと、軟組織のたるみや形態変化、あごが開いて前歯が当たらなくなってきた、いびきや鼻の通りが悪い、計画よりもあごが下がった、なんとなくかみにくくなったなどの問題が起きる事がよくあります。そのため、あごの関節の安定化をベースに、軟組織、呼吸機能、顔立ちの分析、骨の移動計画、手術方法、あごの関節について、考え方を共有している顎顔面外科医とコラボレーションすることで、そこでは顔貌を調和し改善させるだけでなく、術後も顔面骨格、かみ合わせに問題がでてこないかを一定期間経過観察しています。

治療の流れ:
まずあごのズレ、噛む筋肉や表情筋のアンバランス、あごの関節と下あごの位置を、かみ合わせ治療(自由診療)で正常な位置にします。
改めて現状の診断を行い、それから矯正を検討します。矯正だけでは骨格の変形が改善できない場合には保険診療が可能なので、外科手術を伴う矯正治療(外科矯正)による改善を行います。初診の診断では手術までは確定しません。特にあごの大きさの不整や、矯正だけで歯列の偏り(横方向や前後方向のずれ)の問題を改善できない場合などに対して、外科治療は不可欠です。


金額について(初診の方):
上下顎の骨格の形態不正のことを顎変形症といい、日本では保険治療の範囲となっています。3割負担で実質75-80万円程度となります。それとは別に当院では自由診療でのかみあわせ治療を行っており、これは自費で25万円+消費税が別途かかります。(Ⅰ/Ⅱ期治療から外科矯正に移行する場合は外科矯正前のかみ合わせ治療費(自費)はかかりません。)。
もし保険の範囲で定められた通常の顎関節症治療を御希望の場合、対応可能な病院への紹介を行っております。
治療の流れによっては初めからかみ合わせ治療と外科矯正治療共に自費扱いとなる場合があります。
下顎の先端の骨の形態を手術で調整するオトガイ形成術を単独で行う場合は保険が適用されません。

金額について(Ⅰ/Ⅱ期治療から外科矯正に移行する場合):
上下顎の骨格の形態不正のことを顎変形症といい、日本では保険治療の範囲となっています。3割負担で実質75-80万円程度となります。自費だと上下骨切り+オトガイ形成で入院費込150-190万程度です。(美容外科だとオトガイ形成だけで150万、外科矯正400万程度ですが手術、器具は口腔外科と全く一緒です。)たとえ外科手術が当初の想定外であったとしても、それまでの当院でかかった費用はお返しできません。

外科矯正と通常の矯正の比較

  外科矯正(顎変形症手術) 通常矯正
主な適用範囲

外科矯正

先に通常矯正やかみ合わせの治療で成長を期待するか、骨格の成長終了後(通常女性16歳、男性18歳、重度であれば20歳頃)まで待つ


<外科矯正の例>

大きい骨格性上顎前突(下あごよりも上あごが大きく前に出ている、あるいは小顎症)
大きい受け口
あごのズレに伴い臼歯の被さり具合が左右で大きく異なる

上あごも下あごも面長な傾向があるような骨格性オープンバイト(開咬)

<外科かどうか判断する目安>
矯正医の判断の目安は、正しいあごの位置でお口を閉じた場合に、①今のあごの骨の中に歯が収まるように歯を並べられるかどうかや、②上下の歯列の左右のズレ具合や前後の合わさり具合が矯正だけで解決可能かどうか,③その時の口元の形態が問題ないかによって判断されます。

通常矯正を適用の場合

かみ合わせ治療(自費)の結果、骨格の位置や歯列の合わさり方が改善可能な範囲であれば手術が不要。
日本人は奥歯が原因でオトガイが下がっている人が多く、オトガイが下がっていても、オトガイ形成手術をせずに通常矯正だけで口唇の形態改善とオトガイをS字に前に出して口元をきれいにすることが可能なことが多い。

叢生
<叢生>

上顎前突
<上顎前突>

上図:2例ともオトガイ形成手術をせず、スプリントによるかみ合わせの改善と通常矯正のみでオトガイを前方に出している。

かみ合わせの改善に伴い、顔の輪郭が改善した例
上図:かみ合わせの改善に伴い、顔の輪郭が改善した例。経験的には、かみ合わせ治療と抜歯矯正の併用により咬筋の肥大が改善することが多い。

顔貌が左右にズレていても、歯の生えている方向や歯列の合わさりに問題がなければ通常矯正を行い、オトガイの左右のズレについてはオトガイ形成だけで改善することもありうる(オトガイ形成術は口腔外科で自費で50万程度)。オトガイ形成のみでできるか、顎変形症手術まで行うかは、かみ合わせ治療の後で外科医と矯正医、患者の話し合いで最終的に決定する。

歯の生えている方向が、骨格のズレを修正する方向に無理やり傾斜していたり、上下のあごの骨が大きくずれて合わさっている人の場合、骨のズレと逆方向に歯を並べることでなんとか上下を噛ませたり見た目のカモフラージュを図らなければならないが、矯正だけでは無理なことが多いので顎変形症手術まで行わなければならない。

金額

外科矯正

保険が適用となれば、自己負担額の合計は3割負担で75万円(手術方法、期間による。障害者手帳を有する場合は1割負担、下顎のみの手術だと頻度は少ないが安くなる)。
※当院のかみ合わせ治療は保険適用外です。初診相談において保険適用となる他の顎関節症治療をするか(依頼となることがあります)、あるいは治療の流れや希望する装置によっては外科矯正についても保険適用外となる可能性があります。くわしくは直接来院の上、御相談下さい。

(外科矯正ケースに)通常矯正を適用の場合

当院の矯正料金表に準ずる
(装置によって使用する材料や設備、治療の質や期間などの条件で変化。)
オトガイ形成を行う場合は自費で50万程度。

治療の流れ

外科矯正

紹介先病院を決定し、外科医と相談の上治療方針を決定。(紹介先医院の初診の予約が半年待ちとなることもあるため、外科矯正を検討であればかなり前からご連絡下さい。)手術前後の矯正治療を当院で開始。術前矯正は骨のズレに従って歯をずらして並べる。非対称の場合、骨の方向がナナメなら、歯も骨に合わせてナナメに並べる。前後的にも骨のズレに合わせて歯を並べる。顔の真ん中に歯を合わせない。顔面のズレは全て手術によって合わせる方が、外科医の側としてもシンプルで望ましい。シンプルにするために手術を2回に分けることがある。(一次手術で上顎の拡大を行い、二次手術であごの移動を行う場合や、一次手術で上下のあごの手術、二次手術でオトガイ形成、あるいは一次手術であごの関節の手術、二次手術であごの移動をおこなうなど。)もある。また、術前期間中に智歯抜歯の依頼を行う。
手術は当院からの紹介先病院にて行い、12日間程度の入院期間、1.5ヶ月程度の安静期間が必要となる。手術直前や退院後には当院で顎間固定装置とシーネ、ウイング、パラタルアーチなどの調整を行う。術前に自己血採得を行う。術後はバンド固定あるいは顎間固定および経管栄養を1週間行い、それ以降は通常食に戻していく。

少なくとも12ヶ月前までには手術日を予約しておくのが望ましい。手術日は、成人の場合その人の都合(家族、仕事、就職など)によって装置を付けた状態で1−2年待つこともある。

術前に製作するシーネ及びウイング
術前に製作するシーネ及びウイング

顎間固定用ワイヤー
顎間固定用ワイヤー

手術中に骨の移動量を確認するためのサージェリーモデル
手術中に骨の移動量を確認するためのサージェリーモデル

上顎は前歯から額までの高さをノギスで測っておき、下顎は何もせず上顎の骨を切ったら下顎としっかりシーネで固定しておいて、あごの関節を中心に上顎を下顎ごと回転させてノギスの高さを確認して上顎を下顎より先にビス留めします。そこから下顎の骨切りを行い、あごの関節と歯列を切り離してから下顎を固定しなおします。(=ダブルスプリント法)正確なはずのダブルスプリント法をおこなっても術後〜数年してかみ合わせが変化したり、あごの関節に症状が出ることがあります。その理由は、あごの関節にあります。実は術前にスプリントを患者に用いることが極めて重要です。あごの関節がふらふらしていたら数ミリの誤差が出るので、正確な上顎の位置づけはできません。下顎もあごの関節がゆるんでいたら数ミリの誤差が出ます。上下合計5mm程度の後戻りを生じることもよくあり、数年経ったら前歯が開いてきたりすることもありますが、スプリントを用いればそのようなことはなく、予定通り噛ませることができます。 もう一度強調しますが、どんな方法、どんな顔面の外科手術でも、スプリントを術前に用いてから手術しないと理論上下顎を正確に位置づけすることはおそらくは出来ませんので顔面骨格や歯並びの長期維持を保証するのは難しく、それは不確定要素に左右されます。意識下ではあごの関節がふらふらと安定しませんので、この予定通りの骨の移動を上顎に対して行うことは困難ですし、仮に行っても顎変形症患者はあごの関節がゆるんでいる位置でシーネにより固定されるので下顎の位置が安定せず、後ろに引っ張られたりすることで後戻りが起きないことは保証できません。

(外科矯正ケースに)通常矯正を適用の場合

上下のあごの骨がずれて合わさっている人の場合、骨のズレと逆方向に歯を並べ、カモフラージュを図らなければならない。あまりにズレていると矯正単独では難しく、またあごの骨の外には歯を動かせないため、おとがい形成にとどまらず、顎変形症手術まで行わなければならない。

仕上がり

外科矯正

骨格的に難しい人であっても顎位の診断がしっかり行われていれば理想に近い歯並び、および骨格の調和、側貌の改善が得られ、かみ合わせの症状の改善、機能的な快適さが得られる。状況によっては気になる部分が大きく変化するか、顔貌が変化することもあり得る。
ただし、かみ合わせの改善や矯正のみで顔貌が治ったり、オトガイ形成のみ手術で行い、あとは通常の流れで同じように解決できればそれにこしたことはない。なお、上下顎両方ともあごが後退している人は、たとえ外科矯正でも見た目の改善は難しい。外科矯正やオトガイ形成手術まで行わなくても通常矯正でアンカースクリューなどにより筋肉がリラックスしてオトガイの位置が前上方に出て、とても良好な仕上がりとなる場合もあるので、患者自身の判断ではなく、当院で精密検査を行う必要がある。

(外科矯正ケースに)通常矯正を適用の場合

当院の診断で外科矯正を迷わず強く勧めるようなケースを仮に通常矯正で行う場合、多くは骨格の大きさのアンバランスや左右のずれが大きく歯をきれいに並べたり側貌を改善することが無理であるとお伝えすることもある。現在の骨格に応じて歯並びのみを改善するため、見た目の印象は全く変化しないか、たとえば小下顎症だと上唇が下がり、鼻唇溝が平坦になってしまい、見た目が悪化する可能性がある。
逆に患者が最初は外科が必要ではないと考えていたり、当院の診断でボーダーケースであっても、その後のかみ合わせ治療の結果外科となることもある。

矯正治療の難しさ、
期間など

外科矯正

あごを切って動かすため、あごの関節や術後の上下のあごの位置の安定が図られていることが大前提であり、見た目治っていたとしても両側あるいは片側のあごの関節に術後多少の骨吸収が起きて、筋肉やかみ合わせに不安定さを生じ、後戻る可能性もある。だからスプリント治療が大切である。手術の日程は焦らず十分余裕を持って術前矯正をし、その後術直前の3ヶ月、術後に安定したかみあわせになるように万全に備えないといけない。そのため術前矯正の延長の必要から手術を若干の延期することもおこり得る。タイトな日程では外科をするにしてもそうしないにしてもうまくいかず、妥協せざるを得なくなる。術後は骨も、歯も動く状態なので、当然十分な術前矯正によって安定を図る必要がある。 骨に対して歯の移動量が少なくて済むので、基本的にもともと外科しか選択肢がないような人にとって外科矯正はやむを得ず通常矯正で行う場合に比べて将来のかみ合わせや歯周病のリスクが格段に低く、仕上がりが良好で、歯の移動に要する期間がかからない、再治療が必要ない、治療のある点に対しての妥協をしなくて済む、といった明確なメリットがあることは言うまでもない。

(外科矯正ケースに)通常矯正を適用の場合

外科矯正の適用対象を通常矯正で行う場合、矯正用マイクロインプラントの使用、本人の積極的な筋機能訓練の協力、ゴム使用の協力が不可欠となる。あごの左右のズレがかなり大きいなど、「本来外科だが、やむを得ず通常矯正で行う」ような状況だと、当然かみやすさ、歯並び、口元など仕上がりがうまくできなかったり、外科矯正よりも長期間にわたることが予想される。ただ、通常矯正が難しいかどうかは明らかに手術が必要でない場合は自分で判断せず、結局のところ精密検査により判断する必要がある。

リスク

外科矯正

本手術特有のリスクとしては以下が挙げられる。
①局所麻痺の後遺症(歯ぐき、顔面皮膚あるいは舌の局所的な麻痺の残存)
②まれに骨体を固定したプレートのゆるみによる骨体の動揺
③まれに舌や手術後のおう吐による窒息のリスク
あごの関節の片側あるいは両側性の吸収(この項目については多少の程度も含めれば、わりと頻度は高い)
⑤大開口できない状態がしばらく続く。手術後の患者の協力が得られない場合には、容易に後戻りが起こりうる。
⑥筋ジストロフィー、血液凝固異常の場合は全身的に禁忌で、低エストロゲン症の場合は顎の関節の吸収のリスクがあり禁忌、下顎頭の高度な吸収(OA,ICR,PCR)を伴う下顎後退症の場合は、術後吸収による下顎後退再発が十分起こりえる。
⑦上下ともアゴが下がっている場合は良好な改善が見込めない。
⑧鼻翼が広がる(特に上顎上方移動が大きい場合、鼻の小さい小下顎症の場合。尾翼の広がりは尾翼に付着している表情筋をはがすことによっても起きるので、その辺を考慮して手術することが大事)
⑨後戻りに伴う再手術(手術方法、患者の難しさ、手術までのかみ合わせ治療(自費)、患者の顎関節の問題、すなわち下顎頭吸収の起こりやすさに左右される)
⑩骨が薄くて骨の分離やスクリューによる固定が困難な場合、下行口蓋動脈付近の骨を多く削除するような大きな上顎後上方移動を行う場合、非抜歯の矯正の顎移動では手術の難しさが上がる。

(外科矯正ケースに)通常矯正を適用の場合

当院で明らかな外科矯正の適用と判断されるような場合に通常矯正を行うと、外科矯正よりも矯正後に十分なかみ合わせが得られなかったり、後戻りをおこし再治療が必要となる可能性が通常よりも高くなる。もちろん、外科以外できない場合もある。但し患者さんが外科と思い込んでいても当院の判断で外科が必要ないと判断される人は、きれいな側貌、きれいな歯並び、十分な安定が得られることもある。

治療後の後戻り

外科矯正

術後のあごの関節の骨吸収が生じたり、舌のくせや筋肉の付着状態、あるいはあごの関節のゆるみが残っていると、骨が筋肉に引っ張られて後戻りを生じる場合がある。このような後戻りは矯正だけでなく手術にも原因がある。骨の固まらない3ヶ月以内に再手術をすることさえある。そうならないためにはかみ合わせを外科矯正前に矯正医が十分時間をかけてよく確認したり(このようなかみ合わせの確認や治療については非常に時間と手間がかかりますので、かみ合わせ治療の部分に関しては自由診療となります。あるいは状況によっては外科矯正含め全て自由診療となります。)、そうならないような骨の移動方法、固定方法を矯正医と外科医が計画する必要がある。また、後戻りを踏まえてシーネを作製するような矯正医側の考慮や、ある程度の期間ゴムや場合によってはヘッドギアをかける必要がある。

(外科矯正ケースに)通常矯正を適用の場合

あごの関節に問題があったり、舌のくせがあるほど後戻りしやすい。舌の筋機能訓練の継続を心がけたりする。

患者の協力

外科矯正

移動量の10%〜50%の後戻りを生じるため、完全に後戻りを押さえ良好な結果を得るためには、手術後1ヶ月のシーネ型スプリントの昼夜使用、3ヶ月間以上の昼夜顎間ゴムの使用は必須で、ヘッドギアなどを在宅時使用してもらうこともある。筋機能訓練の協力が必要。
また、手術前に下の智歯の抜歯が必要。

(外科矯正ケースに)通常矯正を適用の場合

顎間ゴム、ハイプルヘッドギアの使用努力、アンカースクリューやその他の装置、特定の歯の抜歯(たとえば小臼歯抜歯や智歯を保存するかわりに一つ手前を抜歯するなど)、難易度によってはそれなりの期間が必要。
特定の日に手術を行うことになる外科矯正とは異なり、本人がある程度スクリュー、ヘッドギアやお口の中の装置をがんばらなかったり慣れない場合には、治療が進んでいかない。

手術方法について

上顎単独、下顎単独、下顎+オトガイ、上下顎、上下顎+オトガイ、あるいは下顎の骨が華奢な場合は上顎+オトガイといった組み合わせで、矯正の診断に合わせて決定されます。骨の移動はともかく、軟組織や表情筋の剥離範囲、手術により与える空洞の大きさ、あごの関節を中心とした正しいあごの移動計画と確認、骨の切除方法といったことに気をつけないと、左右の鼻の通りやいびきなどの呼吸機能や、鼻翼、首筋顔面のたるみ、五年十年してから前歯が噛まなくなってくるなどにつながりますので、矯正の先生と外科医の考え方、計画、技術、コラボレーションといったことに影響されるところがあります。

上顎:Le fort I型骨切り術

上顎:Le fort I型骨切り術

上顎骨歯槽突起を中心に、上顎骨から前鼻棘、前歯部、臼歯部を一塊として移動させる。下鼻甲介までの上方移動が可能。上顎の場合、ほとんどこの術式が適用となる。high.traditional.stepの3通りがあり、いくつかのねじ穴が付いたチタン製プレートとチタン製ネジにより固定を行う。(生体吸収性のネジやプレートを使うこともある。)ネジは安定後、希望があれば撤去も可能。Y字に3ピース分割を行って歯列を拡大したり、U字に分割して上顎後退量、上方移動量を稼いだり、一次手術で上顎の真ん中を分割し、急速拡大装置を用いてからLe Fortを行う仮骨延長法(SAAPE)もある。

下顎:SSRO

下顎:SSRO

下顎枝を矢状方向に分割する。現在最もポピュラーな方法。いくつかのねじ穴が付いたチタン製プレートとチタン製ネジにより固定を行う。(生体吸収性のネジやプレートを使うこともある。)下方からくさびを入れて自然にオトガイ管と後方を切断し、後方内側の骨をカットしないで残すshort splitは麻痺を残さず後戻りも少なく安全。また後方まで内側の骨をカットするtraditionalがある。
ネジは安定後、希望があれば撤去も可能。

下顎:IVRO

下顎:IVRO

下顎枝を垂直方向に分割する。顎関節の問題が改善されやすいが、矢状分割法よりも切断面の治癒に時間がかかる。いくつかのねじ穴が付いたチタン製プレートとチタン製ネジにより固定を行う。(生体吸収性のネジやプレートを使うこともある。)ネジは安定後、希望があれば撤去も可能。

下顎:Obwegeser法

下顎:Obwegeser法

下顎を平行に切断する。昔主流だった方法で、骨が薄く麻痺が残る場合や顎骨の固定が難しい偏位に行われる。

下顎:オトガイ形成術(genio plasty)

下顎:オトガイ形成術(genio plasty)

下顎オトガイ部を切断し、前、上、下方向に移動させる。下顎SSROが困難な場合、SSROを行わずオトガイ形成で代用することもある。いくつかのねじ穴が付いたチタン製プレートとチタン製ネジにより固定を行う。(生体吸収性のネジやプレートを使うこともある。)ネジは安定後、希望があれば撤去も可能。

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